Fragebogen zur Erstanalyse

Die in diesem Bogen erfassten Daten dienen als Basis für eine erste Einschätzung durch unsere Beraterinnen.

Alle Daten werden absolut vertraulich behandelt ! Es werden keine Daten an Dritte weitergegeben.
(Die Übermittlung der Daten erfolgt verschlüsselt)

Nach der Analyse werden die Ergebnisse in einer Mail an die unten angegebene Adresse geschickt.
Diese Analyse ist kostenfrei !

 

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Geburtsdatum*   
Geschlecht* Männlich Weiblich
Körpergröße*    (cm)
Gewicht*    (kg)
Bauchumfang    (cm)
Hüftumfang    (cm)

Berufsprofil*:

Sitzend, wenig/keine Bewegung
Leichte körperliche Arbeit
Schwere körperliche Arbeit
 

Wie oft treiben Sie Sport ?

nie
1 x pro Woche
2-3 x pro Woche
täglich

Bestehende Krankheiten:

Gicht
Diabetes Typ I
Diabetes Typ II
Bluthochdruck
Sonstiges (bitte unten genauer angeben)

Geben Sie weitere Informationen ein, die relevant sein könnten (z.B. Raucher, Schwangerschaft, Allergien):

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Geändert am: 03.11.04